オンライン面会予約

必要事項にご入力の上、入力内容を確認後、送信ボタンで入力内容を送信します。

希望頂いた日時を病院内で調整した後、担当者より折り返しがありますのでお待ちください。

※は必須項目です。

 

患者名
面会場所 
面会希望者名(氏名1) 
面会希望者名(氏名2)
Eメールアドレス

確認のため、二回入力してください。
電話番号 - -
面会希望日  (第1希望日)

(第2希望日)